Медицинскя клиника - главная страница
 
 
 

Аритмия сердца

АРИТМИИ СЕРДЦА - нарушения частоты, ритмичностии последовательности сокращений отделов сердца. Аритмии могут возникать приструктурных изменениях в проводящей системе при заболеваниях сердца и (или) подвлиянием вегетативных, эндокринных, электролитных и других метаболическихнарушений, при интоксикациях и некоторых лекарственных воздействиях. Нередкодаже при выраженных структурных изменениях в миокарде аритмия обусловливаетсяотчасти или в основном метаболическими нарушениями. Перечисленные выше факторывлияют на основные функции (автоматизм, проводимость) всей проводящей системыили ее отделов, обусловливают электрическую неоднородность миокарда, что иприводит к аритмии. В отдельных случаях аритмии обусловливаются индивидуальнымиврожденными аномалиями проводящей системы. Выраженность аритмического синдромаможет не соответствовать тяжести основного заболевания сердца. Аритмиидиагностируются главным образом по ЭКГ. Большинство аритмий может бытьдиагностировано и дифференцировано по клиническим и электрокардиографическимпризнакам. Изредка необходимо специальное электрофизиологическое исследование(внутрисердечная или внутрипищеводная электрография со стимуляцией отделовпроводящей системы), выполняемое в специализированных кардиологическихучреждениях. Лечение аритмий всегда включает лечение основного заболевания исобственно противоаритмические мероприятия.

Нормальный ритмобеспечивается автоматизмом синусового узла и называется синусовым. Частотасинусового ритма у большинства здоровых взрослых в покое составляет 60-75уд/мин.

Синусовая аритмия - синусовый ритм, при котором разницамежду интервалами R-R на ЭКГ превышает 0,1 с. Дыхательная синусовая аритмия -физиологичное явление, она более заметна (по пульсу или ЭКГ) у молодых лиц и примедленном, но глубоком дыхании. Факторы, учащающие синусовый ритм (физические иэмоциональные нагрузки, симпатомиметики), уменьшают или устраняют дыхательнуюсинусовую аритмию. Синусовая аритмия, не связанная с дыханием, встречаетсяредко. Синусовая аритмия сама по себе лечения не требует.
Лечение аритмии
Синусоваятахикардия - синусовый ритм с частотой более 90-100 в 1 мин. У здоровыхлюдей она возникает при физической нагрузке и при эмоциональном возбуждении.Выраженная склонность к синусовой тахикардии - одно из проявленийнейроциркуляторной дистонии, в этом случае тахикардия заметно уменьшается призадержке дыхания. Временно синусовая тахикардия возникает под влиянием атропина,симпатомиметиков, при быстром снижении артериального давления любой природы,после приема алкоголя. Более стойкой синусовая тахикардия бывает при лихорадке,тиреотоксикозе, миокардите, сердечной недостаточности, анемии, тромбоэмболиилегочной артерии. Синусовая тахикардия может сопровождаться ощущениемсердцебиения.

Лечение должно быть направлено на основное заболевание.При тахикардии, обусловленной тиреотоксикозом, вспомогательное значение имеетприменение бета-адреноблокаторов. При синусовой тахикардии, связанной снейроциркуляторной дистонией, могут быть полезны седативные средства,бета-адреноблокаторы (в малых дозах); верапамил: при тахикардии, обусловленнойсердечной недостаточностью, назначают сердечные гликозиды.

Синусоваябрадикардия - синусовый ритм с частотой менее 55 в 1 мин -нередка уздоровых, особенно у физически тренированных лиц в покое, во сне. Она частосочетается с заметной дыхательной аритмией, иногда с экстрасистолией. Синусоваябрадикардия может быть одним из проявлений нейроциркуляторной дистонии. Иногдаона возникает при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда, при различныхпатологических процессах (ишемических, склеротических, воспалительных,дегенеративных) в области синусового узла (синдром слабости синусового узла -см. ниже), при повышении внутричерепного давления, снижении функции щитовиднойжелезы, при некоторых вирусных инфекциях, под влиянием некоторых лекарств(сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, верапамил, симпатолитики, особеннорезерпин). Иногда брадикардия проявляется в виде неприятного ощущения в областисердца.

Лечение направлено на основное заболевание. При выраженнойсинусовой брадикардии, обусловленной нейроциркуляторной дистонией и некоторымидругими причинами, иногда эффективны беллоид, алупент, эуфиллин, которые могутоказать временный симптоматический эффект. В редких случаях (при тяжелойсимптоматике) показана временная или постоянная электрокардиостимуляция.

Эктопические ритмы. При ослаблении или прекращении деятельностисинусового узла могут возникать (временами или постоянно) замещающиеэктопические ритмы, то есть сокращения сердца, обусловленные проявлениемавтоматизма других отделов проводящей системы или миокарда. Частота их обычноменьше частоты синусового ритма. Как правило, чем дистальнее источникэктопического ритма, тем реже частота его импульсов. Эктопические ритмы могутвозникать при воспалительных, ишемических, склеротических изменениях в областисинусового узла и в других отделах проводящей системы, они могут быть одним изпроявлений синдрома слабости синусового узла (см. ниже). Наджелудочковыйэктопический ритм может быть связан с вегетативной дисфункцией, передозировкойсердечных гликозидов.

Изредка эктопический ритм обусловлен повышениемавтоматизма эктопического центра; при этом частота сердечных сокращений выше,чем при замещающем эктопическом ритме (ускоренный эктопический ритм). Наличиеэктопического ритма и его источник определяются только по ЭКГ.

Предсердный ритм характеризуется изменениями конфигурации зубца Р.Диагностические признаки его нечетки. Иногда форма зубца Р и продолжительностьР-Q меняется от цикла к циклу, что связывают с миграцией водителя ритма попредсердиям. Предсердно-желудочковый ритм (ритм из области атриовентрикулярногосоединения) характеризуется инверсией зубца Р, который может регистрироватьсявблизи желудочкового комплекса или накладываться на него. Для замещающегопредсердно-желудочкового ритма характерна частота 40-50 в 1 мин, дляускоренного-60-100 в 1 мин. Если эктопический центр несколько более активен, чемсинусовый узел, а обратное проведение импульса блокировано, то возникают условиядля неполной предсердно-желудочковой диссоциации, при этом периоды синусовогоритма чередуются с периодами замещающего предсердно-желудочкового (редкожелудочкового) ритма, особенностью которого является более редкий ритмпредсердий (Р) и независимый, но более частый ритм желудочков (QRST).Эктопический желудочковый ритм (регулярный зубец Р отсутствует, желудочковыекомплексы деформированы, частота 20-50 в 1 мин) обычно указывает на значительныеизменения миокарда, при очень низкой частоте желудочковых сокращений можетспособствовать возникновению ишемии жизненно важных органов.

Лечение.При вышеуказанных эктопических ритмах следует лечить основное заболевание.Предсердно-желудочковый ритм и неполная предсердно-желудочковая диссоциация,связанные с вегетативной дисфункцией, могут быть временно устранены атропиномили атропиноподобным препаратом. При редком желудочковом ритме может статьнеобходимой временная или постоянная электрокардиостимуляция.

Экстрасистолы - преждевременные сокращения сердца, обусловленныевозникновением импульса вне синусового узла. Экстрасистолия может сопровождатьлюбое заболевание сердца. Не менее, чем в половине случаев экстрасистолия несвязана с заболеванием сердца, а обусловлена вегетативными и психоэмоциональныминарушениями, лекарственным лечением (особенно сердечными гликозидами),нарушениями электролитного баланса различной природы, употреблением алкоголя ивозбуждающих средств, курением, рефлекторным влиянием со стороны внутреннихорганов. Изредка Экстрасистолия выявляется у видимо здоровых лиц с высокимифункциональными возможностями, например у спортсменов. Физическая нагрузка вобщем провоцирует экстрасистолию, связанную с заболеваниями сердца иметаболическими нарушениями, и подавляет экстрасистолию, обусловленнуювегетативной дисрегуляцией.

Экстрасистолы могут возникать подряд, по двеи более - парные и групповые экстрасистолы. Ритм, при котором за каждойнормальной систолой следует экстрасистола, называется бигеминией. Особеннонеблагоприятны гемодинамически неэффективные ранние экстрасистолы, возникающиеодновременно с зубцом Т предыдущего цикла или не позднее чем через 0,05 с послеего окончания. Если эктопические импульсы формируются в разных очагах или наразных уровнях, то возникают политопные экстрасистолы, которые различаются междусобой по форме экстрасистолического комплекса на ЭКГ (в пределах одногоотведения) и по величине предэкстрасистолического интервала. Такие экстрасистолычаще обусловлены значительными изменениями миокарда. Иногда возможно длительноеритмичное функционирование эктопического фокуса наряду с функционированиемсинусового водителя ритма - парасистолия. Парасистолические импульсы следуют вправильном (обычно более редком) ритме, независимом от синусового ритма, ночасть их совпадает с рефрактерным периодом окружающей ткани и не реализуется.

На ЭКГ предсердные экстрасистолы характеризуются изменением формы инаправления зубца Р и нормальным желудочковым комплексом.Постэкстрасистолический интервал может быть не увеличен. При ранних предсердныхэкстрасистолах нередко отмечается нарушение предсердно-желудочковой ивнутрижелудочковой проводимости (чаще по типу блокады правой ножки) вэкстрасистолическом цикле. Предсердно-желудочковые (из областиатриовентрикулярного соединения) экстрасистолы характеризуются тем, чтоинвертированный зубец Р расположен вблизи неизмененного желудочкового комплексаили накладывается на него. Возможно нарушение внутрижелудочковой проводимости вэкстрасистолическом цикле. Постэкстрасистолическая пауза обычно увеличена.Желудочковые экстрасистолы отличаются более или менее выраженной деформациейкомплекса QRST, которому не предшествует зубец Р (за исключением очень позднихжелудочковых экстрасистол, при которых записывается обычный зубец Р, но интервалР- Q укорочен). Сумма пред- и постзкстрасистолического интервалов равна илинесколько превышает продолжительность двух интервалов между синусовымисокращениями. При ранних экстрасистолах на фоне брадикардиипостэкстрасистолической паузы может не быть (вставочные экстрасистолы).Лечение аритмии Прилевожелудочковых экстрасистолах в комплексе QRS в отведении V, наибольшимявляется зубец R, направленный вверх, при правожелудочковых-зубец S,направленный вниз.

Симптомы. Больные либо не ощущают экстрасистол, либоощущают их как усиленный толчок в области сердца или замирание сердца. Приисследовании пульса экстрасистоле соответствует преждевременная ослабленнаяпульсовая волна или выпадение очередной пульсовой волны, а при аускультации-преждевременные сердечные тоны.

Клиническое значение экстрасистол можетбыть различным. Редкие экстрасистолы при отсутствии заболевания сердца обычно неимеют существенного клинического значения. Учащение экстрасистол иногдауказывает на обострение имеющегося заболевания (ишемической болезни сердца,миокардита и др.) или гликозидную интоксикацию. Частые предсердные экстрасистолынередко предвещают мерцание предсердий. Особенно неблагоприятны частые ранние, атакже политопные и групповые желудочковые экстрасистолы, которые в остромпериоде инфаркта миокарда и при интоксикации сердечными гликозидами могут бытьпредвестниками мерцания желудочков. Частые экстрасистолы (G и более в 1 мин)могут сами по себе способствовать усугублению коронарной недостаточности.

Лечение. Следует выявить и по возможности устранить факторы, приведшие кэкстрасистолии. Если Экстрасистолия связана с каким-то определенным заболеванием(миокардит, тиреотоксикоз, алкоголизм или др.), то лечение этого заболеванияимеет определяющее значение для устранения аритмии. Если экстрасистолысочетаются с выраженными психоэмоциональними нарушениями (независимо от наличияили отсутствия заболевания сердца), важно седативное лечение. Экстрасистолы нафоне синусовой брадикардии, как правило, не требуют противоаритмическоголечения, иногда их удается устранить беллоидом (по 1 таблетке 1-3 раза в день).Редкие экстрасистолы при отсутствии заболевания сердца также обычно не требуютлечения. Если лечение признано показанным, то подбирают противоаритмическоесредство с учетом противопоказаний, начиная с меньших доз, имея в виду, чтопропранолол (по 10-40 мг 3-4 раза в день), верапамил (по 40-80 мг 3- 4 раза вдень), хинидин (по 200 мг 3-4 раза в день) активнее при наджелудочковыхэкстрасистолах; лидокаин (в/в по 100 мг), новокаинамид (внутрь по 250-500 мг 4-6раз в день), дифенин (по 100 мг 2-4 раза в день), этмозин (по 100 мг 4-6 раз вдень) - при желудочковых экстрасистолах, кордарон (по 200 мг 3 раза в день втечение 2 нед, затем по 100 мг 3 раза в день) и дизопирамид (по 200 мг 2-4 разав день) - при тех и других.

Если экстрасистолы возникают или учащаютсяна фоне лечения сердечными гликозидами, их следует временно отменить, назначитьпрепарат калия. При возникновении ранних политопных желудочковых экстрасистолбольного надо госпитализировать, наилучшим средством (наряду с интенсивнымлечением основного заболевания) является внутривенное введение лидокаина.

Пароксизмальная тахикардия - приступы эктопической тахикардии,характеризующиеся правильным ритмом с частотой около 140-240 в 1 мин с внезапнымначалом и внезапным окончанием. Этиология и патогенез пароксизмальной тахикардиисходны с таковыми при экстрасистолии.

По ЭКГ в большинстве случаевудается выделить наджелудочковые (предсердную и предсердно-желудочковую) ижелудочковую тахикардии. Предсердная пароксизмальная тахикардия характеризуетсястрогой ритмичностью, наличием на ЭКГ неизмененных желудочковых комплексов,перед которыми может быть заметен слегка деформированный зубец Р. Нередкопредсердная тахикардия сопровождается нарушением предсердно-желудочковой и (или)внутрижелудочковой проводимости, чаще по правой ножке пучка Гиса.Предсердно-желудочковая тахикардия (из области атриовентрикулярного соединения)отличается наличием отрицательного зубца Р, который может располагаться возлекомплекса QRST или чаще накладывается на него. Ритм строго регулярный. Возможнынарушения внутрижелудочковой проводимости. Различить по ЭКГ предсердную ипредсердно-желудочковую тахикардии не всегда возможно. Иногда у таких больныхвне пароксизма на ЭКГ регистрируются экстрасистолы, возникающие на том жеуровне. Желудочковая тахикардия характеризуется значительной деформациейкомплекса QRST. Предсердия могут возбуждаться независимо от желудочков вправильном ритме, но зубец Р трудно различим. Форма и амплитуда комплекса ORS Ти контур изоэлектрической линии слегка меняются от цикла к циклу, ритм обычно неявляется строго правильным. Эти особенности отличают желудочковую тахикардию отнаджелудочковой с блокадой ножки пучка Гиса. Иногда в течение нескольких днейпосле пароксизма тахикардии на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Т, реже -со смещением сегмента ST- изменения, обозначаемые как посттахикардиальныйсиндром. Такие больные нуждаются в наблюдении и исключении у них мелкоочаговогоинфаркта миокарда.

Симптомы. Пароксизм тахикардии обычно ощущается какприступ сердцебиения с отчетливым началом и окончанием, продолжительностью отнескольких секунд до нескольких дней. Наджелудочковые тахикардии нередкосопровождаются другими проявлениями вегетативной дисфункции - потливостью,обильным мочеиспусканием в конце приступа, усилением перистальтики кишечника,небольшим повышением температуры тела. Затянувшиеся приступы могутсопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями в области сердца, апри наличии заболевания сердца - стенокардией, появлением или нарастаниемсердечной недостаточности. Общим для разных видов наджелудочковой тахикардииявляется возможность хотя бы временной нормализации ритма при массаже областикаротидного синуса. Желудочковая тахикардия наблюдается реже и почти всегдасвязана с заболеванием сердца. Она не отвечает на массаж каротидного синуса ичаще приводит к нарушению кровоснабжения органов и сердечной недостаточности.Желудочковая тахикардия, особенно в остром периода инфаркта миокарда, может бытьпредвестником мерцания желудочков.

Лечение. Во время приступа необходимопрекратить нагрузки, важно успокоить больного, использовать, если надо,седативные средства. Всегда необходимо исключить сравнительно редкие особыеситуации, когда пароксизм тахикардии связан с интоксикацией сердечным гликозидомили со слабостью синусового узла (см. ниже); таких больных надо сразугоспитализировать в кардиологическое отделение. Если эти ситуации исключены, топри наджелудочковой тахикардии в первые минуты приступа необходима стимуляцияблуждающего нерва - энергичный массаж области каротидного синуса (противопоказану старых лиц) попеременно справа и слева, вызывание рвотных движений, давлениена брюшной пресс или глазные яблоки. Иногда сам больной прекращает приступзадержкой дыхания, натуживанием, определенным поворотом головы и другимиприемами. В случае неэффективности ваготропные маневры целесообразно повторять ипозже, на фоне лекарственного лечения. Прием 40-60 мг пропранолола в началеприступа иногда купирует его через 15- 20 мин. Быстрее и надежнее действует в/ввведение верапамила (2-4 мл 0,25% раствора) или пропранолола(до 5 мл 0,1 %раствора), или новокаинамида (5-10 мл 10% раствора). Эти препараты надо вводитьмедленно, в течение нескольких минут, постоянно контролируя артериальноедавление. Одному больному нельзя вводить то верапамил, то пропранолол. Призначительной гипотонии предварительно вводят подкожно или внутримышечно мезатон.У некоторых больных эффективен дигоксин, вводимый внутривенно (если больной неполучал сердечные гликозиды в ближайшие дни перед приступом). Если приступ некупируется, а состояние больного ухудшается (что бывает редко принаджелудочковой тахикардии), то больного направляют в кардиологический стационардля купирования приступа путем частой внутрипредсердной или чреспищеводнойстимуляции предсердий или при помощи электроимпульсной терапии. Лечениежелудочковой тахикардии следует, как правило, проводить в стационаре. Наиболееэффективно в/в введение лидокаина (например, 75 мг в/в с повторением по 50 мгкаждые 5-10 мин, контролируя ЭКГ и артериальное давление, до общей дозы 200-300мг). При тяжелом состоянии больного, связанном с тахикардией, нельзя откладыватьэлектроимпульсное лечение. Как при наджелудочковой, так и при желудочковойтахикардии эффективным может оказаться прием 50-75 мг этацизина (суточная доза75- 250 мг), при желудочковой тахикардии эффективен этмозин - 100-200 мг(суточная доза 1400-1200 мг).

После пароксизма тахикардии показан приемпротивоаритмического средства в малых дозах для профилактики рецидива, лучше дляэтого применять внутрь препарат, который снял пароксизм.

Мерцание итрепетание предсердий (мерцательная аритмия). Мерцание предсердий -хаотичное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этомпредсердия в целом не сокращаются, а в связи с изменчивостьюпредсердно-желудочкового проведения желудочки сокращаются аритмично, обычно счастотой около 100-150 в 1 мин. Трепетание предсердий-регулярное сокращениепредсердий с частотой около 250-300 в 1 мин; частота желудочковых сокращенийопределяется предсердно-желудочковой проводимостью, желудочковый ритм может бытьпри этом регулярным или нерегулярным. Мерцание предсердий может быть стойким илипарокоизмальным. Пароксизмы его нередко предшествуют стойкой форме. Трепетаниевстречается в 10-20 раз реже, чем мерцание, и обычно в виде пароксизмов. Иногдатрепетание и мерцание предсердий чередуются. Мерцательная аритмия можетнаблюдаться при митральных пороках сердца, ишемической болезни сердца,тиреотоксикозе, алкоголизме. Преходящая мерцательная аритмия иногда наблюдаетсяпри инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами, алкоголем.

На ЭКГ при мерцании предсердий зубцы Р отсутствуют, вместо нихрегистрируются беспорядочные волны, которые лучше видны в отведении V1;желудочковые комплексы следуют в неправильном ритме. При частом желудочковомритме возможно возникновение блокады ножки, обычно правой, пучка Гиса. Приналичии наряду с мерцанием предсердий нарушений предсердно-желудочковойпроводимости или под влиянием лечения частота желудочкового ритма может бытьменьшей (менее 60 в 1 мин - брадисистолическое мерцание предсердий). Изредкамерцание предсердий сочетается с полной предсердно-желудочковой блокадой. Притрепетании предсердий вместо зубцов Р регистрируются регулярные предсердныеволны, без пауз, имеющие характерный пилообразный вид; желудочковые комплексыследуют ритмично после каждой 2-й, 3-й и т. д. предсердной волны или аритмично,если часто изменяется проводимость.
Лечение аритмии
Симптомы. Мерцательная аритмия можетне ощущаться больным или ощущается как сердцебиение. При мерцании предсердий итрепетании с нерегулярным желудочковым ритмом пульс аритмичен, звучностьсердечных тонов изменчива. Наполнение пульса также изменчиво и часть сокращенийсердца вообще не дает пульсовой волны (дефицит пульса). Трепетание предсердий срегулярным желудочковым ритмом может быть диагностировано только по ЭКГ.Мерцательная аритмия с частым желудочковым ритмом способствует появлению илинарастанию сердечной недостаточности. Как стойкая, так и особеннопароксизмальная мерцательная аритмия обусловливает склонность ктромбоэмболическим осложнениям.

Лечение. В большинстве случаев, еслимерцательная аритмия связана с неустранимым заболеванием сердца, целью леченияявляется рациональное урежение желудочкового ритма (до 70-80 в 1 мин), для чегоиспользуют систематический прием дигоксина с добавлением при необходимости малыхдоз пропранолола, препаратов калия. В некоторых случаях излечение основногозаболевания или его обострения (оперативное устранение порока, компенсациятиреотоксикоза, успешное лечение миокардита, прекращение приема алкоголя) можетпривести к восстановлению синусового ритма.

У некоторых больных состойкой мерцательной аритмией продолжительностью до 2 лет аритмия может бытьустранена в стационаре лекарственным или электроимпульсным лечением. Результатылечения тем лучше, чем короче продолжительность аритмии, меньше величинапредсердий и выраженность сердечной недостаточности. Дефибрилляцияпротивопоказана при значительном увеличении предсердий, тромбоэмболическихосложнениях в ближайшем анамнезе, миокардите, редком желудочковом ритме (несвязанном с лечением), выраженных нарушениях проводимости, интоксикациисердечными гликозидами, различных состояниях, препятствующих лечениюантикоагулянтами. Частые пароксизмы мерцательной аритмии в прошлом такжеуказывают на малую перспективность восстановления синусового ритма.

Прилечении стойкой мерцательной аритмии, как правило, за 2-3 нед до дефибрилляции ив течение такого же времени после нее назначают антикоагулянты. В большинствеслучаев эффективно лечение хинидином. При хорошей переносимости пробной дозы(0,2 г) препарат назначают в возрастающей суточной дозе, например:0,6-0,8-1,0-1,2-1,4 г Суточную дозу дают дробно по 0,2 г с интервалом 2-2,5 чпод контролем ЭКГ. Для дефибрилляции можно использовать и злектроимпульснуютерапию, особенно при тяжелом состоянии больного, обусловленном аритмией.Непосредственный эффект электроимпульсной терапии несколько выше при трепетании,чем при мерцании предсердий. После восстановления синусового ритма необходимодлительное и настойчивое поддерживающее противоаритмическое лечение, обычнохинидином в дозе 0,2 г каждые 8 ч, или другим противоаритмическим препаратом.

Пароксизмы мерцательной аритмии нередко прекращаются спонтанно. Онимогут быть устранены внутривенным введением верапамила, новокаинамида илидигоксина. Для купирования пароксизма трепетания предсердий может бытьиспользована частая внутрипредсердная или чреспищеводная электростимуляцияпредсердий. При частых пароксизмах необходим систематический приемпротивоаритмического препарата с профилактической целью. Систематический приемдигоксина иногда способствует переводу пароксизмальной мерцательной аритмии впостоянную форму, которая после достижения рациональной частоты желудочковогоритма обычно лучше переносится больными, чем частые пароксизмы. При частых плохопереносимых пароксизмах, не предотвращаемых лекарственным лечением, может бытьэффективным частичное или полное рассечение пучка Гиса (обычно при катетеризациисердца и использовании электрокоагуляции или коагуляции лазером) с последующейпостоянной электрокардиостимуляцией, если необходимо. Это вмешательствовыполняется в специализированных учреждениях.

Мерцание и трепетаниежелудочков, желудочковая асистолия могут возникнуть при любом тяжеломзаболевании сердца (чаще в острой фазе инфаркта миокарда), при тромбоэмболиилегочной артерии, при передозировке сердечных гликозидов, противоаритмическихсредств, при злектротравме, наркозе, при внутрисердечных манипуляциях, притяжелых общих метаболических нарушениях.

Симптомы - внезапноепрекращение кровообращения, картина клинической смерти: отсутствие пульса,сердечных тонов, сознания, хриплое агональное дыхание, иногда судороги,расширение зрачков (начинается через 45 с после прекращения кровообращения).Дифференцировать мерцание и трепетание желудочков и асистолию возможно по ЭКГ(практически - при злектрокардиоскопии). При мерцании желудочков ЭКГ имеет видбеспорядочных волн различной формы и величины. Крупноволновое мерцание (2-3 мВ)несколько легча обратимо при адекватном лечении, мелковолновое указывает наглубокую гипоксию миокарда. При трепетании желудочков ЭКГ сходна с ЭКГ прижелудочковой тахикардии, но ритм чаще. Трепетание желудочков гемодинамическинеэффективно. Асистолии (т. е. отсутствию электрической активности сердца)соответствует на ЭКГ прямая линия. Некоторое вспомогательное диагностическоезначение имеет предшествующая аритмия: ранние политопные желудочковыеэкстрасистолы и желудочковая тахикардия чаще предшествуют мерцанию и трепетаниюжелудочков, нарастающая блокада - асистолии.

Лечение сводится кнемедленному наружному массажу сердца, искусственному дыханию, которые следуетпродолжать до достижения эффекта (спонтанные тоны сердца и пульс) или в течениевремени, необходимого для подготовки к электроимпульсной терапии (при мерцании итрепетании желудочков) или временной электрокардиостимуляции (при асистолии).Внутрисердечное введение лекарств (хлорида калия при мерцании, адреналина приасистолии) может быть эффективно у части больных, если природа аритмииустановлена. В процессе реанимации важны избыточная оксигенация, введениегидрокарбоната натрия. Для профилактики рецидивов жизненно опасных желудочковыхтахиаритмий необходимо в течение нескольких дней вводить в/в лидокаин, хлоридкалия, интенсивно лечить основное заболевание.

Сердечные блокады- нарушения сердечной деятельности, связанные с замедлением или прекращениемпроведения импульса по проводящей системе. По локализации различают блокадысиноатриальные (на уровне миокарда предсердий), предсердно-жепудочковые (науровне атриовентрикулярного узла) и внутрижелудочковые (на уровне пучка Гиса иего разветвлений). По выраженности различают замедление проводимости (каждыйимпульс замедленно проводится в нижележащие отделы проводящей системы, блокада 1степени), неполные блокады (проводится лишь часть импульсов, блокада II степени)и полные блокады (импульсы не проводятся, сердечная деятельность поддерживаетсяэктопическим центром ведения ритма, блокада III степени).

Нарушениясиноатриальной и предсердно-желудочковой проводимости могут возникать примиокардитах, кардиосклерозе, очаговых и дегенеративных поражениях миокарда,особенно в области заднедиафрагмальной стенки, интоксикациях, например,сердечными гликозидами, при повышении тонуса блуждающего нерва, под действиембета-адреноблокаторов, верапамила. Нарушения внутрижелудочковой проводимостичаще обусловлены некротическим, склеротическим или воспалительным процессами.Нетяжелые нарушения проводимости (синоатриальная и предсердно-желудочковыеблокады 1 и II степени, блокада правой ножки пучка Гиса или одной из ветвейлевой ножки) изредка наблюдаются у практически здоровых лиц. Врожденная полнаяпоперечная блокада очень редка. В целом, чем дистальнее и выраженное блокада,тем серьезнее ее клиническое значение. Все блокады могут быть стойкими илипреходящими, преходящие блокады иногда свидетельствуют об обострении болезнисердца. Локализация и выраженность блокады определяются по ЭКГ, более надежнопри внутрисердечной регистрации потенциалов проводящей системы.

Синоатриальная блокада - диагностируется лишь неполная блокада:на фоне синусового ритма или синусовой аритмии отмечается выпадение отдельныхкомплексов PQRST c соответствующим (вдвое, реже втрое и более) удлинениемдиастолической паузы.

Предсердно-желудочковая блокада 1 степени,интервал Р - Q удлинен до 0,21 си более, но все предсердные импульсы достигаютжелудочков. Предсердно-желудочковая блокада II степени: отдельные предсердныеимпульсы не проводятся в желудочки, соответствующий желудочковый комплексвыпадает (на ЭКГ изолированный зубец Р). При блокаде проксимального типа (науровне атриовентрикулярного узла) такому выпадению предшествует прогрессирующееудлинение интервала Р- Q в ряду 2-8 циклов, и эти периоды повторяются, иногдарегулярно. При блокаде дистального типа (на уровне пучка Гиса и дистальнее)выпадению отдельных циклов не предшествует постепенное удлинение интервала Р- Q.Блокада дистального типа бывает при более тяжелом поражении миокарда, она чащепереходит в полную поперечную блокаду. Предсердно-желудочковая блокада IIIстепени- предсердия и желудочки возбуждаются в правильном, но независимом другот друга ритме. При этом также может быть выделена блокада проксимального типа(узкий QRS, частота желудочкового ритма около 40-50 в 1 мин; ей предшествуетнеполная блокада проксимального типа) и дистального типа (широкий QRS, частотажелудочкового ритма около 20-40 в 1 мин; предшествует ей, иногда оченькратковременно, неполная блокада дистального типа). Наиболее точное определениеуровня блокады возможно при внутрисердечной регистрации потенциалов проводящейсистемы.

Внутрижелудочковые блокады касаются одной, двух или всехтрех ветвей внутрижелудочковой проводящей системы (соответственно моно-, би- итрифасцикулярные блокады). Блокада передней или задней ветви левой ножки пучкаГиса характеризуется значительным отклонением электрической оси сердцасоответственно влево или вправо (последний признак менее специфичен: должны бытьисключены другие, более обычные причины правого типа ЭКГ). При блокаде правойножки пучка Гиса начальная часть комплекса QRS сохранена, конечная расширена изазубрена, продолжительность QRS обычно увеличена; в отведении V^ обычноувеличен и зазубрен зубец R, сегмент ST опущен зубец Т отрицательный;электрическая ось на фронтальную плоскость проецируется плохо (S-тип ЭКГ встандартных отведениях). Сочетание блокады правой ножки с блокадой одной изветвей левой ножки (бифасцикулярная блокада) характеризуется по ЭКГ наличиемпризнаков блокады правой ножки и значительным отклонением электрической оси.Блокада обеих ветвей левой ножки, блокада левой ножки: комплекс QRS расширен до0,12 и более, зазубрен; в левых грудных отведениях преобладает зубец R, сегментST4acTO опущен, зубец Т отрицательный. Трифасцикулярная блокада соответствуетпредсердно-желудочковой блокаде III степени дистального типа (см. выше).

Симптомы. При неполных поперечных блокадах отмечается выпадение пульса исердечных тонов. Внутрижелудочковые блокады иногда сопровождаются расщеплениемтонов, чаще - блокада правой ножки пучка Гиса. Полная поперечная блокадахарактеризуется стабильной брадикардией, изменчивой звучностью тонов сердца,судорогами (приступы Дамса - Стокса - Морганьи). Стенокардия, сердечнаянедостаточность, внезапная смерть могут возникать при полной поперечной блокаде,особенно дистального типа.

Лечение. Лечат основное заболевание,устраняют факторы, приведшие к блокаде. При неполной и полной поперечной блокадепроксимального типа иногда применяют атропин, изопротеренол, эуфиллин, однакоэффективность этих средств непостоянна и ненадежна, в лучшем случае ониоказывают временный эффект. Блокады, приведшие к недостаточности сердца и (или)периферического кровообращения, а также неполные и полные блокады дистальноготипа являются показанием к применению временной или постоянной желудочковойэлектростимуляции.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) связанс ослаблением или прекращением автоматизма синусового узла. СССУ может бытьобусловлен ишемией области узла (нередко при инфаркте миокарда, особеннозаднедиафрагмальном, как преходящее или стойкое осложнение), кардиосклерозом(атеросклеротическим, постмиокардитическим, особенно после дифтерии),миокардитом, кардиомиопатией, а также инфильтративными поражениями миокарда.СССУ может быть также проявлением врожденной особенности проводящей системы.Процесс, обусловивший возникновение СССУ, иногда распространяется и на другиеотрезки проводящей системы.

Симптомы. Наиболее характерно сочетаниесинусовой брадикардии или брадиаритмии с пароксизмами тахисистолических иэктопических аритмий. Другие проявления синдрома: периоды замещающегоэктопического ритма и иногда полной асистолии, миграция водителя ритма, мерцаниепредсердий (более характерно с редким желудочковым ритмом, что указывает навовлечение атриовентрикулярного узла), синоатриальная блокада, экстрасистолии итахикардии, чаще наджелудочковые. Характерно, что непосредственно послетахикардии пауза особенно велика, необычное увеличение паузы может быть заметнои после экстрасистолы. У многих больных СССУ не сопровождается никакиминеприятными ощущениями. В части случаев могут быть признаки недостаточногокровоснабжения мозга, сердца, возможна сердечная недостаточность. Больные плохопереносят ваготропные воздействия.

Лечение. Многие больные не нуждаютсяв лечении. При частой смене ритма, при признаках нарушения кровоснабженияжизненно важных органов показана постоянная алектрокардиостимуляция.Симпатомиметики и противоаритмические средства в общем противопоказаны,поскольку они могут опасно усилить соответственно тахикардический илибрадикардический компонент синдрома. Прогноз в большой степени зависит отзаболевания, приведшего к развитию синдрома.

Синдром преждевременноговозбуждения желудочков (Вольфа - Паркинсона - Уайта) -электрокардиографический синдром с укорочением интервала Р- Q и расширениемкомплекса QRS за счет начальной так называемой дельта - волны. Синдром можетбыть стойким или преходящим. В его основе лежит врожденная особенностьпроводящей системы (наличие дополнительных проводящих путей). Синдром можетобнаружиться уже при рождении или проявляется позже, диагноз ставится только поЭКГ. В некоторых отведениях возможна регистрация зубца Q, изменений S - Т, чтоиногда ведет к ошибочной диагностике ишемической болезни сердца, инфарктамиокарда, гипертрофии желудочков. Приблизительно у половины больных наблюдаютсяразличной частоты и продолжительности пароксизмы наджелудочковой тахикардии,реже - мерцательной аритмии (изредка с очень частым желудочковым ритмом - около200 в 1 мин). Синдром может случайно сочетаться с любым заболеванием сердца.

Лечение в отсутствие пароксизмальных аритмий не требуется, следуетизбегать воздействий, которые могут их спровоцировать (например, алкоголя).Лекарственное лечение и профилактику пароксизмов тахикардии проводят в основномтак же, как при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии другой природы.Верапамил эффективен чаще всего. Дигоксин считается противопоказанным, еслисиндром сочетается с мерцанием предсердий. Если лекарственное лечение пароксизманеэффективно, а состояние больного ухудшается, прибегают к электроимпульсномулечению. Если приступы часты или связаны с тяжелой симптоматикой, то внеприступов проводят профилактическое лечение, подбирая эффективноепротивоаритмическое средство. При частых и плохо переносимых приступах инеэффективности лекарственной профилактики применяют рассечение дополнительногопроводящего пути (обычно при помощи трансвенозной электрокоагуляции иликоагуляции лазером) с последующей постоянной электрокардиостимуляцией внеобходимых случаях.





Rambler's Top100
карта сайта | каталог ссылок | СМ-Клиника | Создание сайта
СМ-Клиника © 2003-2006